Terapie de substituție renală în leziunile renale acute

Jun 22, 2021 | Terapie acută nefrologică

Terapiile de substituție renală reprezintă un punct de turnură în managementul leziunilor renale acute. Această zonă a terapiei intensive și nefrologiei a cunoscut o îmbunătățire și evoluție semnificativă în ultimii ani. Terapiile de substituție renală sunt folosite din ce în ce mai des în unitățile ATI și nu doar în cazurile renale, dar și în alte strategii de menținere a organelor. Unele aspecte ale acestor terapii sunt stabilite cu claritate, în timp ce altele rămân controversate.

Principiile terapiilor moderne de substituție renală

Aparatele de substituție renală curente prezintă componente integrate, inclusiv 4-5 pompe cu role, 3-4 scări de măsurare, 4-5 paduri de presiune, detectare sigură a aerului, pompe integrate pentru infuzia de heparină sau citrat/calciu, ultrafiltrare și diverse alarme de siguranță. A fost despus un efort considerabil pentru oferirea unei interfețe prietenoase cu utilizatorul, limitarea erorilor și posibilitatea de descărcare/integrare a datelor în fișierele clinice electronice. Noile aparate sunt de multe ori mai degrabă o platformă pentru tehnici multiple, decât un simplu monitor de dializă.

Circuitul extracorporal

Terapiile extracorporale sunt livrate acum în mod exclusiv prin catetere venoase cu lumen dublu. Presiunea circuitului este monitorizată constant în fiecare parte a acestuia (presiune la acces/înainte de pompă, înainte de filtrare, efluentă). În plus, scăderile de presiune și presiunea transmembranară sunt calculate de către aparat pentru a monitoriza procesul de filtrare a cheagurilor.

Accesul vascular

Este foarte important în determinarea calității terapiilor de substituție renală. Un studiu de mari dimensiuni a arătat că accesul jugular și femural sunt echivalente în ceea ce privește complicațiile infecțioase. Însă, inserția în vena jugulară stânga poate fi de preferat la pacienții obezi. Inserția în vena jugulară stânga a fost asociată cu rate mai mari de disfuncții ale cateterului comparativ cu vena jugulară dreapta sau venele femurale. Inserția mai adâncă a cateterului jugular cu poziționare în atriumul drept are performanțe mai bune. Vena subclaviculară trebuie evitată, dacă este posibil, având risc de tromboză.

Pre sau post-diluție

Hemofiltrarea este un proces paralel ce apare în glomerulul uman. Funcția tubulară este mimată de reinfuzia de fluid pentru a comepnsa, parțial sau total, cantitatea de fluid filtrat. Reinfuzia garantează refacerea hematocritului la valori anterioare și asigură diluarea solutului în sânge. Reinfuzia poate fi făcută înainte (prediluție) sau după filtrare (postdiluție). Hemocentrația mai scăzută în filtre reduce riscul de apariție a cheagurilor.

Ultrafiltrare

Supraîncărcarea cu fluid este asociată cu rezultate adverse în bolile critice și reprezintă de multe ori indicația primară de utilizare a terapiilor de substituție renală. Neetanșeitatea capilară și hipoalbuminemia predispun pacienții la acumularea de edem interstițial și reumplere intravasculară lentă. După resuscitarea inițială, este crucială evitarea acumulărilor inutile de fluid pentru a limita mai târziu necesitatea eliminării acestui fluid.

Deși există multe instrumente care pot fi folosite pentru prezicerea răspunsului la administrarea de fluid (ca variațiile de tensiune pulsatică, sau ridicarea pasivă a piciorului), nu există indicatori care să prezică cu acuratețe toleranța la eliminarea fluidului. Singura cale de a evalua toleranța cardiovasculară cu instrumentele hemodinamice existente este, adeseori, testul de eliminare a fluidulu